WHF/ACC/AHA/ESC: 空气污染，心血管健康难以承受之重！

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2021 年 1 月 28 日，南非开普敦大学哈特心血管病研究所所长 Karen Sliwa-Hahnle 教授联合美英加等国学者，在《European Heart Journal》等杂志上联合发布了世界心脏联盟(WHF)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)关于减少空气污染以降低心血管系统损害的相关意见。

一

空气污染缩短预期寿命

空气污染一直是全球疾病负担的主要影响因素之一，作第四大死亡风险因素，仅次于收缩压高、吸烟、饮食不良等风险因素。

全球死亡风险因素排名（2019年）

2018 年发表在《Environmental Science & Technology Letters》杂志上的研究显示，全球范围内，空气污染平均减少居民 20 个月的预期寿命，与减少预期寿命 22 个月的吸烟因素相近。在南亚，空气污染甚至减少了 2.5 年的预期寿命。

全球、各区域的预期寿命，各风险因素造成的预期寿命损失年限

据 2020 年 10 月发表在《Lancet》杂志上的 2019 全球疾病负担研究显示：2019 年，因空气污染造成的死亡人数占全球总死亡人数的 12%。

其中，空气污染对呼吸系统疾病的影响已被广泛证实，空气污染同时也是心血管疾病死亡的高危风险因素之一。空气污染造成的心血管疾病死亡人数约为 670 万，占据了空气污染总死亡人数的 50% 左右。下图可见各风险因素的疾病死亡构成：

尽管人们越来越意识到空气污染对人类健康的危害，相关卫生组织机构对空气污染作为可改变风险因素的认识尚不够全面，尤其是对心血管疾病的影响。

二

空气污染与CVD的临床研究

空气污染是由悬浮微粒（PM）、臭氧、二氧化氮等多种气态和颗粒形式化合物组成的复杂动态混合物，来源多样化，受大气层影响，并随时间、空间而变化。

大多数研究认为，在空气污染物中，对心血管系统造成不良影响的主要是悬浮微粒（PM）。PM 可诱发局部缺血性心脏病、卒中、肺癌、慢阻肺、下呼吸道感染等疾病，并容易导致不良妊娠结局，增高婴儿死亡风险。

①既往发表在《Circulation》杂志上的论文，有统计多项临床试验中暴露于不同 PM 环境下的人群，缺血性心脏病事件发生风险增高的情况：

②复旦大学阚海东团队 2019 年发表在《NEJM》杂志上的研究，统计分析了 24 个国家/地区对 652 个城市空气污染与全因死亡率间的关系。研究发现，PM 10、PM 2.5 浓度与全因死亡率、心血管疾病死亡率、呼吸系统疾病死亡率，存在显著的正相关性。

PM 10、PM 2.5与全因死亡风险的浓度效应曲线

③《Lancet》杂志 2019 年发表的一项多中心前瞻性队列研究，纳入了 21 个高中低收入国家的 15 万例+无心血管病史受试者，分析了众多潜在风险因素与受试者心血管疾病发生率、死亡率的关系。结果发现，家庭环境污染是心血管疾病、心梗、卒中发病风险，以及心血管疾病死亡率、非心血管疾病死亡率的可干预危险因素之一。

④此外，PM 空气污染还与动脉粥样硬化疾病相关。《Lancet》杂志 2016 年发表的前瞻性队列研究，纳入了美国 6 个空气清洁程度较好城市的 6795 例社区受试者。10 年随访分析发现，冠脉钙化状况与空气中 PM 2.5、氧化氮类物质的增加相关，在老龄人群和白种人群中表现尤为明显。而颈总动脉内膜中层厚度，则与 PM2.5 等无关。

空气污染物浓度与冠状动脉钙化进展的关联

另外，空气主要污染物中的臭氧，更多的是和呼吸系统疾病的加重，以及 COPD 发病率、死亡率相关。而二氧化氮则主要用作交通相关的空气污染监测指标，二氧化氮长期暴露与哮喘发病率的增高相关。

AHA 的一份科学报告总结了 PM 诱发心血管事件的可能病理生理机制，包括氧化应激、全身炎症反应、自主神经功能失调等，具体见下图：

三

提高全球健康水平的机遇

依据《世界卫生组织空气质量指南》，大约 70 亿人（92% 全球人口）生活在空气 PM 2.5 浓度超标的地区，大约 36 亿人（47% 全球人口）生活在因使用固体燃料烹饪而造成的室内空气污染环境中。

2019 年发表在《Environmental health perspectives》杂志上的研究发现，即使是低于世卫组织和大多数国家指南标准的空气轻度污染，也会影响到居民的心血管系统健康。此外，气候变化也增加了野火灾害的发生次数和严重程度，进一步加重了空气污染的情况。

面对诸多挑战，有必要采取一定措施减少空气污染，减轻空气污染对居民心血管系统的影响，进而降低居民心血管疾病发病率。

过去几十年，美国就有通过各种管制政策和技术革新来降低 PM 浓度，并有效增加了居民的预期寿命，部分地区的增长幅度高达 15%。同样地，印度 PMUY 项目为印度上千万家庭提供了做饭生活用的免费燃气，既改善了民生，也大大减少了空气污染。

四

各心脏组织协会、社会各界协力应对

WHF/ACC/AHA/ESC 主张进行更多空气污染与心血管健康的相关临床研究，与各国政府部门合作，通过组织机构、活动（比如世界心脏日）进一步宣传研究成果，提高居民健康意识，付诸实际行动，以减少空气污染对心血管系统健康的不良影响。未来，WHF/ACC/AHA/ESC 等组织还会合作制定关于空气污染与心血管疾病的临床指南，并在各自的大会、活动中加以推广，以确保临床医生在这一主题上得到再教育。

减少污染排放，解决结构性问题，才能减少有害接触，有效缓解现状。在此之前，卫生机构、医务工作者可以做的是，倡导减少空气污染为健康政策，将此纳入疾病预防管理方案，建议患者尽可能避免空气污染暴露。比如，使用室内空气过滤设备来改善住宅、学校和工作场所的 PM 浓度水平，已有证据表明这可以显著改善患者的血压和炎症指标。

此外，关注短期内实时的空气质量指数变化以及详细的空气污染地图，及时调整个人的计划安排，规避有害接触，也不失为一健康良策。

最后，受空气污染影响的卫生部门，还可以为传统上负责缓解空气污染工作的环境、能源和交通部门提供必要的专业支持，以制定更完善的空气环境治理方案，加快工作进程。

1. Michael B, Barbara C, et al. Taking a stand against air pollution – the impact on cardiovascular disease: A Joint Opinion from the World Heart Federation, American College of Cardiology, American Heart Association, and the European Society of Cardiology. European Heart Journal（Published: 28 January 2021）

2. GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2020; 396:1223–1249.

3. Apte JS, Brauer M, et al. Ambient PM2.5 reduces global and regional life expectancy. Environ Sci Technol Lett 2018; 5:546–551.

4. Brook RD, Rajagopalan S, et al. Particulate matter air pollution and cardiovascular disease: An update to the scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;121:2331–2378.

5. Liu C, Chen R, et al. Ambient particulate air pollution and daily mortality in 652 cities. N Engl J Med 2019;381:705–715.

6. Yusuf S, Joseph P, et al. Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155 722 individuals from 21 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): A prospective cohort study. Lancet; 2019.

7. Pappin AJ, Christidis T, et al. Examining the Shape of the Association between Low Levels of Fine Particulate Matter and Mortality across Three Cycles of the Canadian Census Health and Environment Cohort. Environ Health Perspect 2019;127: 107008.

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