最新！ESHRE指南：子宫内膜异位症 Part 3（文末有总结）

这篇，则是总结最后一部分的内容，不要错过！

文末有总结！

表1 ESHRE子宫内膜异位症指南的主要内容

每条建议都被标记为强或弱，并根据支持证据的强度标记了推荐等级（高⊕⊕⊕⊕，中等⊕⊕⊕◯，低⊕⊕◯◯和非常低⊕◯◯◯）。其中，强的推荐应作为适用于大多数患者的推荐，而弱的推荐则需要讨论和共同决策。此外，某些问题由于证据不足以给出推荐，其结论标记为「结论，非推荐」。良好实践点（GPP）是指 GDG 基于临床专业知识提出的建议。「仅限于研究」的建议是指这些干预措施应仅限于在研究时应用，并应具有适当的预防措施和伦理批准。

5

子宫内膜异位症和青春期

5.1 应该对可能患有子宫内膜异位症的青少年采用哪些诊断？

在青少年中，临床医生应仔细询问病史以确定可能导致子宫内膜异位症的危险因素，例如阳性家族史、梗阻性生殖器畸形、初潮早或月经周期短（强，⊕◯◯◯）。

对于出现（周期性）旷课或使用口服避孕药治疗痛经的年轻女性，临床医生应考虑到子宫内膜异位症的可能（弱，⊕◯◯◯）。

在青少年中，临床医生应仔细询问病史，并需要考虑到以下症状可能提示有子宫内膜异位症：

慢性或非周期性盆腔痛，特别是伴有恶心、痛经、排便困难、排尿困难、性交困难；周期性盆腔痛（强，⊕◯◯◯）。

GDG 建议，在对青少年进行阴道检查和/或直肠检查之前，应与青少年及其监护人讨论检查的可接受性，并同时考虑患者的年龄和文化背景（GPP）。

推荐经阴道超声用于适合的青少年，因为它可有效地诊断卵巢子宫内膜异位症。如果不适合经阴道超声，可考虑 MRI，经腹、经会阴或经直肠超声（强，⊕⊕◯◯）。

不建议将血清生物标志物（例如 CA125）用于诊断或排除青少年子宫内膜异位症（强，⊕⊕◯◯）。

对于影像学检查阴性且药物治疗（NSAID 和/或激素避孕药）失败的疑似子宫内膜异位症的青少年，可考虑进行诊断性腹腔镜检查（弱，⊕⊕◯◯）。

5.2 青少年子宫内膜异位症是否应通过组织学确诊？

尽管组织学阴性并不能完全排除该疾病，但如果进行腹腔镜检查，临床医生应考虑进行活检以获得组织学上的确诊（强，⊕⊕◯◯）。

5.3 对于患有（疑似）子宫内膜异位症的青少年，最好的治疗方法是什么？

对于患有严重痛经和 / 或子宫内膜异位症相关疼痛的青少年，临床医生应开具激素避孕药或孕激素（全身或 LNG-IUS）作为一线激素治疗，因为它们可能有效且安全。然而，重要的是要注意一些孕激素可能会降低骨密度（强，⊕◯◯◯）。

GDG 建议临床医生应考虑将 NSAID 用于治疗青少年（疑似）子宫内膜异位症的相关疼痛，尤其是在不能选择一线激素治疗的情况下（GPP）。

对于经腹腔镜证实的子宫内膜异位症和相关疼痛的青少年，当激素避孕药或孕激素治疗失败时，临床医生可能会考虑开具长达 1 年的 GnRH 激动剂，因为它们与反加添加联合使用时是有效且安全的（弱，⊕⊕◯◯）。

GDG 建议，在年轻女性和青少年中，如果考虑使用 GnRH 激动剂治疗，则应仅在与二级或三级保健机构的从业者进行了仔细考虑和讨论了潜在副作用和潜在长期健康风险后使用（GPP）。

对于患有子宫内膜异位症的青少年，临床医生可考虑手术切除子宫内膜异位症病变以控制子宫内膜异位症相关症状。然而，症状复发率可能相当高，尤其是当术后没有进行激素治疗时（弱，⊕◯◯◯）。

GDG 建议，如果青少年子宫内膜异位症需要手术治疗，则应由经验丰富的外科医生进行腹腔镜下手术，如果可能，应在腹腔镜下完全切除所有可见的子宫内膜异位病灶（GPP）。

对于患有子宫内膜异位症的青少年，临床医生应考虑术后激素治疗，因为这可能会抑制症状的复发（强，⊕◯◯◯）。

5.4 青少年子宫内膜异位症是生育力保存（卵巢组织/卵母细胞）的指征吗？

GDG 建议患有子宫内膜异位症的青少年应了解卵巢子宫内膜异位症和手术对卵巢储备和未来生育力的潜在不利影响（GPP）。

尽管对于患有子宫内膜异位症的青少年的真正益处、安全性和适应症仍然未知，但 GDG 建议青少年应了解有关生育力保存的选择（GPP）。

6

子宫内膜异位症和更年期

6.1 绝经期间子宫内膜异位症是否仍然活跃，如果是，应该如何治疗这些症状？

GDG 认为临床医生应意识到绝经后子宫内膜异位症仍然可能是活动性的/有症状的（结论，非推荐）。

6.2 对于有子宫内膜异位症病史的女性，手术/药物治疗是否有效且安全？

临床医生可考虑为出现子宫内膜异位症体征和/或疼痛的绝经后妇女进行手术治疗，以便获得子宫内膜异位症的组织学诊断（弱，⊕◯◯◯）。

GDG 建议临床医生应承认绝经后妇女患恶性肿瘤风险的不确定性。如果检测到盆腔肿块，应根据国家肿瘤学指南进行检查和治疗（GPP）。

对于存在子宫内膜异位症相关疼痛的绝经后妇女，临床医生可以考虑将芳香酶抑制剂作为一种治疗选择，尤其在无法手术的情况下（弱，⊕◯◯◯）。

6.3 激素治疗对于缓解有子宫内膜异位症病史女性的更年期症状是否有效且安全？

临床医生可以考虑使用复方绝经激素治疗来治疗有子宫内膜异位症病史女性（自然绝经和手术绝经）的绝经后症状（弱，⊕⊕◯◯）。

临床医生应避免为有子宫内膜异位症病史的绝经后妇女开具仅含雌激素的方案来治疗血管舒缩症状，因为这些方案可能与较高的恶变风险有关（强，⊕⊕◯◯）。

GDG 建议临床医生在手术绝经后继续使用雌孕激素联合治疗有子宫内膜异位症病史的女性，至少直至自然绝经年龄（GPP）。

6.4 患有子宫内膜异位症的女性是否出现更年期相关重大健康问题的风险更高？

临床医生应该意识到，在早期接受了双侧输卵管卵巢切除术的子宫内膜异位症女性，罹患骨密度降低、痴呆和心血管疾病的风险增加。同样重要的是要注意，患有子宫内膜异位症的女性患心血管疾病的风险增加，无论她们是否有过早期手术绝经（结论，非推荐）。

7

盆腔外子宫内膜异位症

7.1 影像学诊断盆腔外子宫内膜异位症的可靠性如何？

临床医生应注意到盆腔外子宫内膜异位症的症状，如周期性肩痛、周期性自发性气胸、周期性咳嗽或月经期间增大的结节（GPP）。

建议由具有足够专业知识的中心的多学科团队讨论盆腔外子宫内膜异位症的诊断和管理（GPP）。

7.2 盆腔外子宫内膜异位症的治疗能缓解症状吗？

对于腹部盆腔外子宫内膜异位症，在可能的情况下，手术切除是缓解症状的首选方法。当无法进行或不能接受手术时，激素治疗也可以是一种选择（弱，⊕◯◯◯）。

对于胸部子宫内膜异位症，可进行激素治疗。如果有手术指征，应由胸外科医生和/或其他相关专家以多学科方式进行（弱，⊕◯◯◯）。

8

无症状子宫内膜异位症

8.1 对于偶然发现的无症状子宫内膜异位症，治疗是否有益？

GDG 建议临床医生应告知女性任何偶然发现的子宫内膜异位症并为其提供咨询（GPP）。

临床医生不应对在手术时偶然发现的无症状子宫内膜异位症常规进行手术切除/消融（强，⊕◯◯◯）。

临床医生不应为偶然发现的子宫内膜异位症女性开具药物治疗（强，⊕◯◯◯）。

8.2 对无症状的子宫内膜异位症女性进行长期监测是否有助于预防不良后果？

可以考虑对无症状子宫内膜异位症进行常规超声监测（弱，⊕◯◯◯）。

9

子宫内膜异位症的一级预防

9.1 子宫内膜异位症的一级预防有用吗？

虽然没有直接证据表明对预防子宫内膜异位症有好处，但可以建议女性以健康的生活方式和饮食为目标，减少酒精摄入和定期进行体育锻炼（弱，⊕⊕◯◯）。

激素避孕药对子宫内膜异位症一级预防的有效性尚不确定（弱，⊕⊕◯◯）。

疑似或确诊子宫内膜异位症女性的基因检测只能在研究中进行（仅限研究）。

10

子宫内膜异位症和癌症

10.1 子宫内膜异位症患者的患癌风险会增加吗？

临床医生应告知患有子宫内膜异位症的女性，子宫内膜异位症与总体癌症风险显著增加无关。尽管子宫内膜异位症尤其与较高的卵巢癌、乳腺癌和甲状腺癌风险相关，但与一般人群中的女性相比，增加的绝对风险较低（强，⊕⊕◯◯）。

10.2 临床医生可以向患有子宫内膜异位症的女性提供哪些关于她们患癌风险的信息？

GDG 建议临床医生应让患有子宫内膜异位症的女性对其癌症风险放心，并通过向其推荐一般的癌症预防措施（避免吸烟、保持健康体重、定期锻炼、均衡饮食和多摄入水果和蔬菜、少饮酒，防晒）来降低她们对癌症风险的担忧（GPP）。

10.3 非癌症患者深部子宫内膜异位症的体细胞突变是否可以预测卵巢癌的发展和/或进展？

基于有限的文献和有争议的发现，几乎没有证据表明深部子宫内膜异位症患者的体细胞突变可以预测卵巢癌的发展和/或进展（结论，非推荐）。

10.4 使用激素治疗会增加患癌风险吗？

临床医生应使患有子宫内膜异位症的女性对使用激素避孕药相关的恶性肿瘤风险放心（强，⊕◯◯◯）。

10.5 是否应对患有子宫内膜异位症的女性进行监测以发现恶性肿瘤？

对于患有子宫内膜异位症的女性，临床医生不应在现有的基于人群的癌症筛查指南之外进行系统地癌症筛查（强，⊕⊕◯◯）。

临床医生可以考虑根据当地指南对具有其他风险因素的个体进行癌症筛查，例如明确的家族史，特定的胚系突变（GPP）。

10.6 子宫内膜异位症手术会改变未来的患癌风险吗？

临床医生应该意识到，主要是关于卵巢子宫内膜异位症的流行病学数据表明，完全切除可见的子宫内膜异位症可能会降低卵巢癌的风险。但应权衡潜在益处与手术风险（发病率、疼痛和卵巢储备）（强，⊕⊕◯◯）。

图1 女性一生中患癌的绝对风险的信息图

总结

综上所述，最新的 ESHRE 指南概述了在生命的不同阶段诊断子宫内膜异位症和治疗相关症状的建议。此外，指南还就与癌症发展的可能联系以及预防提供了指导。最终，制定了 109 项建议，其中 79 项得到研究数据的支持，30 项主要基于临床专业知识的 GPP。

与既往的指南相比，2022 年指南有五个主要的变化。

1

诊断过程的演变。虽然以前腹腔镜检查被认为是诊断的金标准，但现在只推荐用于影像学检查阴性和/或经验性治疗失败或不合适的患者。

2

将 GnRH 拮抗剂作为二线治疗选择。

3

术后药物治疗可能有利于疼痛管理，应用于术后不急于立即妊娠者。

4

由于获益不明确，不再推荐在 ART 治疗前延长 GnRH 激动剂给药（超长方案）以提高子宫内膜异位症性不孕妇女的活产率。

5

建议使用 EFI，以协助做出术后实现妊娠的最合适选择。

此外，新指南还补充了很多重要的新知识，如青少年子宫内膜异位症、妊娠和生育力保存、更年期子宫内膜异位症，以及子宫内膜异位症和癌症之间的联系。因此，新指南为临床医生和患者对子宫内膜异位症的诊断和管理提供了更多、更好的建议。

作者：欧阳振波

策划：dongdong

插图：作者

题图：站酷海洛

参考文献

[1] members of the Endometriosis Guideline Core Group, Becker CM, Bokor A, et al. ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis[J]. Hum Reprod Open, 2022,2022(2):hoac009.

[2] 汤海瑜, 高天旸. 子宫内膜异位症的诊疗--解读欧洲人类生殖及胚胎学会 (ESHRE) 新指南 [J]. 中国生育健康杂志,2015,(2):176-180.

[3] 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南（第三版）[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(12):812-824.

[4] 李霞, 袁航, 黄文倩, 陈婷婷, 等.2018 年法国妇产科医师协会/法国国家卫生管理局《子宫内膜异位症管理指南》解读 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2018,34(11):1243-1246.