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CAF+CTG微创手术技巧解读，拯救牙龈退缩！
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本篇文章，为大家解读隧道技术在前牙区连续牙龈退缩伴随非龋性牙颈部缺损治疗中的临床疗效！ 读前须看 GR：牙龈退缩 CEJ：釉牙骨质界 NCCL：牙颈部非龋性缺损 CRC：完全根面覆盖率 TUN：隧道技术 MRC：平均根面覆盖率 MRCL：最大根面覆盖水平 CTG：上皮下结缔组织 FGG：游离龈移技术 CAF：冠向复位瓣 一、分类 Miller 分类方法将牙龈退缩分为4 类，其中，对于无邻面牙槽骨吸收的MillerⅠ类或Ⅱ类牙龈退缩，通过膜龈手术可达到完全根面覆盖（CRC）；当然，覆盖效果还因牙齿是否旋转，咬合力大小而异，尤其会受到CEJ 的辨识程度的影响。Zucchelli将NCCL 的根面覆盖分为5个级别，其中对于MillerⅠ类或Ⅱ类GR 伴牙根表面缺损的NCCL 类型，推荐使用膜龈手术方式治疗。事实上，MillerⅠ类或Ⅱ类GR 常会伴随NCCL，同时NCCL 的深度依据个体或牙位有所不同。 病例收集收集2019年1 月~2021年2月间就诊于南方医科大学口腔医院牙周科，因上前牙GR 伴牙根面NCCL 而接受隧道技术（TUN）的21名患者共79颗患牙的临床资料，其中男性9例，女性12例，年龄21~38（平均30.4）岁；所有患者均有至少8~12个月间的回访记录。纳入标准：上前牙MillerⅠ类或Ⅱ类GR 的相邻患牙≥2颗，并伴根面NCCL（具有较清晰的CEJ）。 排除标准：急性牙龈炎；NCCL 较深可能出现牙髓症状的；牙齿严重错位的；正畸治疗中的；患牙上有修复体的；全身状况不适宜牙周手术者。 二、手术方法 （一）术前准备 1、所有患者在术前1周均进行口腔卫生宣教，纠正不正确的刷牙方式，预防性龈上洁治术及龈下刮治术； 2、手术当日，手术者对术区患牙进行检查，包括牙周探诊，出血指数，菌斑检查，确认术区无急性炎症； 3、测量 牙龈退缩高度：牙龈缘最低点与CEJ 之间的距离；NCCL 深度：缺损的最低点与CEJ 平面的距离；牙龈角化龈宽度：牙龈缘最低点与膜龈联合线之间的距离；牙龈的厚度：麻醉下探针刺入龈缘最低点下方2 mm处的组织量取厚度；所有的测量均应用Hu-friedy UNC15 探针记录最接近某刻度的整数值；4、与患者再次确认手术方案，预后及并发症等，签署牙周手术知情同意书。随后于患牙前庭沟底行粘膜下局部浸润麻醉，消毒铺巾。 （二）隧道制备 Hu-friedy龈沟刀行患牙沟内切口至牙槽嵴顶，微创骨膜分离器钝性分离牙龈至膜龈联合处， 改良Orban 刀锐分离骨膜，隧道刀继而锐性分离膜龈联合根方的粘膜组织形成隧道；相邻患牙之间的空间通过不同长度的隧道分离器逐渐分离形成贯穿的隧道，并用探针检查各患牙间的隧道是否连续贯通；龈乳头分离器分离牙龈乳头至龈乳头尖端，用7/8 Gracey 刮治器离断龈乳头内的纤维组织，保证龈乳头组织的活动性；检查隧道瓣的活动性，确保隧道瓣能冠向复位至CEJ冠方1 mm；对暴露的根面进行根面刮治及乙二胺四乙酸（EDTA）涂抹2 min。（三）移植物获得 量取所需组织的长度，在尖牙远中至第2 磨牙近中范围内的腭侧组织上做好标记；采用“一”字切口或“L”切口，于龈缘下1~3 mm处切透骨膜旋转刀片平行于骨面，分离出表层约0.8~1 mm 厚，6~8 mm宽的上皮组织；抬起表层上皮，应用15 c刀片于深层做水平切口至骨膜，继而于近中做垂直切口；组织镊提起上皮下结缔组织（CTG）的一角，逐渐向远中行锐分离直至剥离出CTG，最后离断远中组织，获得游离的CTG；复位表层上皮组织，三角或交叉加压缝合止血。（四）缝合及固定 1、依据缺损的范围，术中获取的CTG 组织宽度约3~6 mm，长度约6~15 mm； 2、将CTG 组织进行修整，去除脂肪组织以及边缘不致密的组织，修整成为1.0~1.2 mm较均匀的厚度，应避免组织太薄血供不足，也应避免太厚影响其进入隧道。 3、用5-0 丝线从患牙一侧的沟内切口牵引CTG进入隧道，探针进入隧道调整好CTG的位置，用6-0丝线于龈乳头下方行连续双悬吊缝合，将隧道瓣冠向移位并固定； 4、当牙齿排列偏唇侧或GRD较大时，用丝线于正中位点处再次悬吊提拉，并用流动树脂将丝线固定于患牙唇面，协助隧道瓣的冠向复位。 5、术后用湿纱布压迫龈瓣5 min，排除龈瓣下的空气使龈瓣更好与受植床贴合。术后嘱患者术区严格制动，常规抗炎药物3~5 d。 手术步骤及手术过程的典型图例 三、结果 （一）口内观察 术后10~14 d拆线，患者一般无明显疼痛；可见伤口愈合良好，6-0 丝线下沉至牙龈中，无明显红肿出血，或可出现脱落上皮组织。术后根面达到完全覆盖或部分覆盖，牙龈色泽与周围牙龈无差异，美观性得到较大恢复，牙齿敏感症状极大改善。 （二）讨论 根面覆盖常用术式有：冠向复位瓣（CAF），侧向转位瓣（LPF），双乳头瓣，信封瓣，游离龈移植术（FGG）等，这些术式可联合自身CTG 或结缔组织替代物。其中CAF+CTG是进行根面覆盖术式的金标准，偏厚的CTG（≥1.1 mm）可更好地改善牙龈的色泽，牙龈厚度，牙龈宽度，并获得较好的长期稳定性。TUN是CAF+CTG的微创手术方式，它通过保留龈乳头的连接达到更好的血供，通过潜性分离而获得牙龈下的空间，从而避免的传统CAF 术式中的翻瓣，使它更适合解决多个连续牙位的根面覆盖，可极大的减小手术创伤，获得更好的愈合。 NCCL的病因：其病因是多种的，公认的两大影响因素是磨损及菌斑。对于可维持较好口腔卫生水平的年轻患者， 磨损是最常见的原因；本研究中患者年龄偏轻，造成NCCL 的原因多是存在水平刷牙的经历，而牙周炎症并不显著，均属于牙周炎Ⅰ期或Ⅱ期患者，GR 符合MillerⅠ类或Ⅱ类，预期可获得100%的根面覆盖。 根面上的NCCL合并牙龈退缩的治疗方案的选择， 依赖最大根面覆盖水平（MRCL），MRCL是指膜龈术后牙龈组织稳定的边缘位置，可通过龈乳头高度预测。 临床上做到手术覆盖的边界与充填体的边界严密一致是比较困难的，因此，我们的治疗心得是GR伴NCCL的根面覆盖术前的充填一定要慎重，充填体对根面覆盖效果的影响可能使根面覆盖疗效的评价更加复杂。结果提示TUN 可有效提高角化龈的宽度和厚度，并且相比于FGG 移植美观性更高，因此TUN 对解决上前牙GR 伴NCCL 具有较好的治疗效果。本文中患者年龄偏轻，对美观要求高，口腔保健意识较强，治疗效果较好，因此我们的心得是GR 患者宜尽早积极地进行牙龈生物型的改善性治疗，从而有效避免GR 的进一步发展和NCCL的发生。 内容来源： 谢成婕，廖阳阳，童方丽，方静娴，王勤，余慧敏，J South Med Univ, 2021, 41(11): 1680-1685. |
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