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诊断
一、确定错牙合畸形的类型:正畸诊断就是对患者的一般资料、临床检查、X线检查、模型测量分析、头影测量分析等进行全面综合分析而取得的最终结论,因此完整的诊断应包括下列内容:①根据所收集的全部病史资料和临床检查所得,分析形成错牙合畸形的因素和机制;②根据错牙合畸形的临床表现,结合畸形的形成因素和机制,确定畸形的类型;③拟定出合理矫治设计方案和推测预后。 二、推断预后:错牙合畸形矫治的预后,与患者对畸形的认识、合作程度、畸形的类型、严重程度、矫治方法和矫治器的选择、治疗时机的把握以及所处医疗条件和医师的技术水平有着密切关系。错牙合畸形矫治预后对患者治疗信心的建立非常重要,能够起到缩短疗程、提高疗效的作用。因此,治疗前应与患者和其家长进行充分的交流沟通、使患者完全知情同意,医患间互相达到充分的理解和认识,以便在治疗过程中,取得患者最佳的配合。 矫治计划 区别适应证与非适应证某些由生长发育形成的暂时性错牙合及不良习惯造成的错牙合,大多可以自行调整,应暂作观察。确定不能调整者,方可进行治疗。 1. 乳牙期(3~6岁)须及时治疗的畸形有:①下颌明显前突,前牙反牙合;②后牙反牙合;③严重深覆牙合,远中牙合;④一切妨碍牙合、颌、面正常发育及正常功能的不良习惯及其所造成的错牙合畸形。 由于乳牙牙合后期,乳牙根开始吸收,此时矫治会加快牙根的吸收,造成乳牙过早脱落。因此,此时不宜治疗,可进行暂时观察。 2. 替牙期(7~12岁)适应证:①前牙反牙合;②后牙锁牙合,反牙合;③第一恒磨牙严重错位;④个别牙严重错位(包括因多生牙而引起的);⑤上下牙弓间关系错乱;⑥不良习惯未破除造成的各类错牙合;⑦上中切牙间隙在尖牙已萌出而不能关闭者。 替牙期牙、牙合不稳定、变化大,情况复杂,难以诊断。 3. 恒牙期(12~18岁)第二恒磨牙于12岁左右若萌出为矫治的最佳时期。因第二恒磨牙萌出后,牙弓及面部宽度不再增加或增加甚微;牙合的发育基本上已达最后阶段;第三磨牙萌出尚需时日,且萌出对牙弓及面部改变的影响甚微。因此,这个时期对错牙合畸形的诊断比较明确而肯定,可以积极进行治疗。 正畸治疗与年龄、性别的关系正畸治疗没有年龄的限制,只是青春迸发期是最重要的生长发育快速期,颌骨也在发育中,骨质生长活跃、改建快,因此矫治效果较好,也是正畸矫治的最佳时机。在选择治疗开始时机和矫治方法时,还应考虑到错牙合畸形的类型,如影响生长发育的早期骨性畸形,愈早愈好,可以采用矫形治疗。成年后骨质为代偿性增生,颌骨生长发育停止,矫治效果不如儿童,且时间也长。因此,对一些功能与健康影响大的畸形,也应给予治疗,有些可考虑应用正颌外科来治疗;此外,男女青春期不同,一般女孩较男孩早2年左右,因此女孩矫治的时间应比男孩稍早一些。 健康状况与治疗的关系口腔局部和全身的健康,对矫治进程及结果有一定的影响。局部和全身状态好、组织变化正常,必然取得较好的矫治效果;局部的炎症和全身慢性病对牙的移动、骨的改建都存在不同程度的影响,一般应在进行局部和全身的治疗后,再进行矫治为宜。 矫治设计与预后评估1. 确定治疗目标从颌骨和牙列的状态,确定主要的矫治方向,根据牙合关系、牙排列试验等诊断,采用扩弓、减数、减径等原则,以及破除不良习惯等预防方法,为设计作参考。根据诊断,结合患者(或家长)意见和要求,确定矫治目标。 2. 矫治器的选择与牙的移动类型以及年龄阶段有关。 3. 治疗时期的选择要充分利用生长发育的最佳时期。 4. 疗程估计和预后的推断根据错牙合畸形类型,术者所采取的治疗方式、患者合作程度的不同,疗程及预后各不相同。 病历记录 病历记录的重要性病历不仅是对患者进行检查、诊断、治疗和推断预后的重要资料,也是十分宝贵的医疗资料,更是医疗纠纷裁定的重要依据。医师对错牙合畸形的诊断及矫治设计是否合理,只有通过临床实践来加以检验。病历就是临床实践的记录,因此病历是提高医疗、教学质量和科研水平的基础。同时病历也具有法律效用,正畸医师应该高度重视病历,认真作好记录。 病历记录的要求①必须坚持严肃、认真和负责的态度。按病历的要求,内容准确、完整地进行记录,每次复诊时均应及时记录。②一般使用蓝、黑笔记载,以利长期保存。③字体不超过格线,空缺的项目画斜线。④字迹工整、清楚,不得涂改、剪贴。⑤记录内容应简明扼要、条理清晰、重点突出。⑥规范使用汉字,文词贴切、简练、通顺,标点符号正确。⑦记录者必须签名,如签名者系实习生、进修生或研究生,其指导老师必须同时签名。 病历记录的内容1. 一般项目 患者姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业、籍贯、联系方法、监护人等,年龄应记录实足年龄。要记录详细联系地址和电话,以便随访。 2. 病史 包括主诉、现病史、既往史、家族史、传染病史、过敏史等。 3. 检查 包括一般检查和专科检查。 4. 分析和诊断 资料的综合分析和错牙合畸形的初步诊断。 5. 会诊 专家会诊意见。 6. 计划与步骤 矫治设计、治疗计划、实施步骤、预后分析、治疗所需的大约时间及费用。 7. 讨论 与患者及其监护人讨论矫治方案、计划、预后情况、花费时间、费用等问题的情况。 8. 签名 患者及其监护人对矫治方案的接受情况,并签名。 9. 复诊记录 应记录患者对矫治的主观反应,包括被移动的牙是否有疼痛、软组织是否有损伤或压痛,以及矫治器固位情况等,了解患者是否能够坚持戴用矫治器,配合治疗情况。客观检查包括牙体、牙周有无不良反应、牙齿移动情况、咬合关系、错牙合畸形改善情况,矫治器是否合适以及是否更改诊断和矫治设计。最后记录复诊的处理、对患者的医嘱以及预约下次复诊时间,并签名。 口腔正畸病历口腔正畸病历 姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 病历号_____ 模型号_____ 面相号_____ X线号_____ 出生_____年_____月_____日 出生地___________________________________ 民族_____ 籍贯_____ 职业_____ 体重_____kg 身高_____cm 婚姻_____ 就诊日期_____年_____月_____日起_____年_____月_____日止 治疗时间_____ 效果:满意 好转 无变化 中断 药物过敏史_____ 主治医生_____ 家庭通信地址_________________________ 电话__________ 监护人________ 工作单位________________________ 主诉: 现病史: 全身健康状况: 智力状况: 既往史: 家族史 过敏史: 个人发育史及传染病史 鼻咽部疾病:慢性扁桃体炎 慢性鼻炎 口腔不良习惯:吮指_____ 咬唇_____ (上 下) 咬物_____ 吐舌_____ 伸舌_____ 舔牙_____ 口呼吸_____ 偏侧咀嚼_____ 吮颊_____ 前伸下颌_____ 不良习惯起止时间 乳牙情况:早失———︱——— 滞留———︱——— 龋齿———︱——— 恒牙情况:早失———︱——— 龋齿———︱——— 喂养:母乳 人工 混合 发育:正常 不正常 体格检查: 1. 口腔检查 (1)口腔卫生:好 中 差 龋齿———︱——— 滞留乳牙———︱——— 早失牙———︱——— (2)牙合关系:①中性 ②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中 ⑤近中超过一个牙尖 ⑥中性偏远中 ⑦远中尖对尖 ⑧完全远中 (3)前牙覆牙合:正常 深覆牙合:Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 咬伤牙龈:+ - (4)前牙覆盖:正常 深覆盖:Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° (5)牙列拥挤:上牙弓:无 有(Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°) 下牙弓:无 有(Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°) (6)牙间隙:上牙弓:无 有 (7)开 牙合:无 有(———︱———) Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° (8)错位牙齿: 反 牙合 ———︱——— 唇颊向———︱——— 低 位———︱——— 下颌后退:可 否 开 牙合———︱——— 舌腭向———︱——— 高 位———︱——— 对刃牙合———︱——— 拥 挤———︱——— 倾 斜———︱——— 锁 牙合———︱———(正 反) 间 隙———︱——— 多生牙———︱——— 发育不良————————— 扭 转————︱———— 先天缺失————︱———— 其他:_____________________________________________ (9)牙弓:协调 不协调: 上牙弓:对称 不对称 上牙弓:前突 后缩 内收 外展 下牙弓:对称 不对称 下牙弓:前突 后缩 内收 外展 (10)中线:上(正 左偏_____cm 右偏_____cm) 下(正 左偏_____cm 右偏_____cm) (11)纵牙合曲线:上(正常 平坦 过陡 反向) 下(正常 平坦 过陡 反向) (12)齿槽突:上:丰满 欠丰满 凹陷 下:丰满 欠丰满 凹陷 (13)其他:舌体: 舌系带: 黏膜: 软腭: 扁桃体: 2. 颅面部检查: 对称 颏左偏_____cm 颏右偏_____cm 面中1/3:正常 凹陷 过突 面下1/3:正常 过短 过长 颏唇沟:无 有 明显 开唇露齿:无 有(轻 中 重) 口唇:上:正常 过长 短缩 下:正常 翻卷 3. 颞下颌关节检查: 开口型:无偏斜(↓);偏左(↘);偏右(↙);先垂直再偏左或偏右,铰链运动;其他 张口度:_____mm 弹响:无_____ 有_____ 音质:清脆_____ 摩擦_____ 疼痛(无 有)部位___________________________________ 左 右 张口期 闭口期4. 模型分析: 5. 影像检查: (1)发育龄评估:手腕关节片:_______________ 颈椎片:_______________ (2)牙片:根尖炎_____ 牙折裂_____ 牙周炎_____ 根吸收_____ (3)全颌曲面断层片:编号:_____ 日期_____ 所见:_______________ (4)头颅正位定位片:所见:_______________ (5)头颅侧位定位片:无 有(测量分析见表) X线头影测量分析: 测量结果分析: 诊断: 病因: 机制: 安氏分类: 毛氏分类: 治疗方案: 方案一: 优点: 不足: 方案二: 优点: 不足: 方案三: 优点: 不足: 矫治方法: 疗效估计:好 良 差 失败原因: 治疗心得: 医师签名:家长/患者签名:年 月 日 (姚丽芸 杜红芳) 思考题 1. 叙述拥挤度、深覆盖、深覆牙合以及开牙合的分度。 2. 模型测量包括哪些内容? 3. 什么是X线头影测量?它主要有哪些应用? |
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