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雨夜中的强行迫降,回顾南航CZ3456航班5.8黄田机场迫降失败事件

2024-07-09 15:15| 来源: 网络整理| 查看: 265

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这是在中国民航膨胀式大发展的年代,一场由半路出家的菜鸟机组一手导致的一级空难事故。

南航B-2925号波音737-300客机生前遗照

1997年5月8日傍晚19时45分,隶属于中国南方航空公司的一架波音737-300型客机(民航注册编号B-2925,1994年2月24日出厂,2月28日交付给中国南方航空公司,生产序号27288,至事发当天机龄3年零2个月,总共飞行了8457.53小时,属于一架高强度使用的“新机”)从重庆江北机场(1998年更名为重庆江北国际机场)起飞,执飞由重庆江北机场飞往深圳黄田机场的CZ3456航班,此时机上一共搭载有65名乘客(其中1名为婴儿),3名机组成员和6名乘务组成员。预计当晚21时30分降落在深圳黄田机场。

中国南方航空公司“木棉花”标志

执飞CZ3456航班的机长为时年37岁的林友贵,担任机长后先后飞过TB-20和运7型客机,总飞行时间为12738.08小时,其中的9084.51小时是作为报务员的身份随机的。在3654.12小时的机长飞行时长中有3482.04小时是在波音737-300上度过的,但单飞时间只有短短的22小时。

右座副驾驶孔德新时年45岁,在波音737-300型机上总共执飞了4158.36小时(加上他作为空中机械师的随机飞行时间总时长达15537.01小时),单飞时间比机长林友贵长那么一点,但也只有88小时。

坐在正副驾驶身后的观察员兼随机工程师为时年49岁的肖荣,机组中数他最为年长,但其随机飞行总时长却只有5179.53小时,此次是第一次随波音737-300机执飞,之前他只在737-300的飞行模拟器上“飞行”了123.43小时。

报务员出身的机长、机械师出身的副驾驶和从没有真正上过737的随机工程师,可以说,这是一个执飞波音737经验并不丰富的机组(甚至可以说是相当糟糕,但在当年民航大膨胀的时期,这种情况在各航空公司并不罕见)。

一路上的航程比较顺利,只是深圳当晚下起了大雨,机组于21时07分和深圳机场进近管制取得联系,进近管制允许CZ3456航班在33号跑道进近。

10分钟后,CZ3456航班机组和深圳机场塔台建立联系,塔台告知机组“五边雨比较大,看见跑道叫。”机组表示收到。

执行完降落前检查单程序后,21时18分07秒机组向塔台报告:“已建立盲降”。不到一分钟后的21时18分53秒再次报告“看到引进灯”(机组的眼力还是不错的)。

塔台指示机组“检查好可以着陆”。机组表示收到。

本厂长绘制的南方航空涂装的B-2925号波音737-300客机二视图

21时19分33秒,CZ3456航班以正常航迹和正常下滑高度在33号跑道南端接地。但是飞机在触地后被高高弹起,又重重落地,一连重复了三次,机组紧急采取了复飞措施。飞机复飞后重新爬升到1200米的高度绕场。塔台要求机组开应答机,但机组不知出于忙乱还是别的什么原因没有照做,因此在雷达上看不到CZ3456航班的位置。

本厂长绘制的南方航空涂装的B-2925号波音737-300客机右舷前部细节

本厂长绘制的南方航空涂装的B-2925号波音737-300客机右舷后部细节

本厂长绘制的南方航空涂装的B-2925号波音737-300客机左舷中部细节

本厂长绘制的南方航空涂装的B-2925号波音737-300客机左舷后部细节

进近台:“CZ3456,你现在什么位置?”

机长:“我现在过了沙田路准备左转,看一下我的位置,用你雷达看一下。”

进近台:“我雷达看不到你方向位置!”

机长:“我现在在左转保持三边呢。”

进近台:“你保持三边呢?我长五边有飞机。”

进近台:“你现在高度多少?”

机长:“我现在高度1200(米)保持。”

进近台:“1200保持对吧?”

机长:“对了。”

21时23分40秒,机组报告飞机“有紧急情况”。因为第一次降落那三次重重的弹跳,导致飞机的液压系统、起落架和襟翼都有不同程度的损坏,驾驶舱内各种设备故障的告警灯响成一片。机组要求塔台让其他待降黄田机场的航班避让。

塔台:“3456,深圳地面。”

机长:“3456知道。”

塔台:“跟我说你现在位置。”

机长:“我现在在转向三边的位置,你让其他飞机避让我一下。”

塔台:“我现在没有办法避让你!现在我们有一架飞机距接地点14公里,高度600米。”

副驾驶:“告诉他我们有紧急情况!告诉他我们有紧急情况!告诉有紧急情况!!”

机长:“现在我们有紧急情况了!我有紧急情况!你让他们避让我!!”

塔台:“3456,黄田。”

机长:“3456知道。”

塔台:“注意南边儿打雷呢,南边儿打雷,注意看下天气。”

机长:“3456知道。”

21时23分57秒,CZ3456机组向塔台报告本机三边位置并再次要求其他飞机避让,塔台表示收到照做

机长:“你让其他飞机避让我,我现在有紧急情况!我现在飞机在警告啊!你让其他飞机避让我!”

塔台:“我现在已经让其他飞机避让你了。”

21时24分58秒,感觉飞机损坏严重的机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。

机长:“黄田3456,你让其他飞机都避让我,我现在的话有紧急情况!”

塔台:“我现在已经通知飞机避让了。”

副驾驶:“我估计失去操纵了!返航后要消防车救护车。”

机长:“3456请求落地以后消防车、救护车。”

塔台:“明白了,我现在已经通知了,避让你的话我都通知了,你正常落。”

机长:“好的,我现在再转一圈儿,转过来准备落地,向…向南落地。”

接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答“明白”,并说“我准备落地了”。接下来一段来自CZ3456航班的“黑匣子”的录音给我们讲述了CZ3456航班的最后两分钟的时刻:

塔台:“3456,黄田。”

机长:“听到。”

塔台:“你现在可以用3——用15号跑道。”

机长:“好的,我看到跑道了,我准备落地了。”

塔台:“南边儿多云块儿,五边有雨比较大。”

机长:“明白,我准备落地了。”

男乘务长:“情况怎么样?”

机长:“情况不太妙啊!落地以后的话不行的话准备紧急撤离。”

男乘务长:“噢,行,还有什么事吗?”

机长:“没有了,准备还有一分钟落地了。”

副驾驶:“注意高度速度……等会儿注意点儿,等会儿…”

机长:“高度高了吧?”

副驾驶:“都到跑道头儿了现在!”

副驾驶:“高度高了,收油门。”

此时机舱内响起了“进近速度过大告警”和“近地告警”的警报声。

副驾驶:“拉着!”

机长:“拉着拉着!!”

近地紧急告警,提示飞机即将撞地,“PULL UP”声不吝死神的召唤。

副驾驶:“下降率太大啦!!”

机长:“拉着拉着拉着!!拉着!拉着!”

副驾驶:“下降率太大啦!!!!!!!!”

随后就传来“咣”的飞机撞地声,并伴随着持续的金属撕裂的解体声。

保存下来的B-2925号机机头驾驶室情况

21时28分30秒,南方航空CZ3456航班B-2925号机在黄田机场二次着陆时因进近高度高、机组压低机头导致进近速度过快以致飞机着陆力度过重,而第一次着陆失败导致的飞机结构性受损无法承受这种冲击,已经受损的起落架支撑不住机身重量,致使机头、发动机和机腹先后触地,最终导致飞机解体、起火。

飞机撞地15秒后,黑匣子驾驶舱语音记录停止。机上65名乘客中死亡33人,机组和乘务组9人中死亡2人。

正在被清理的B-2925号机机尾部分残骸

事故结论:

飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反民航总局“不准机组在大雨影响能见度的情况下强行着陆”的规定,盲目下降;且判断高度失误导致飞机未能保持正确接地姿态,造成重着陆跳跃。复飞后,由于飞机已受严重的结构性损伤,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的一级重大责任事故。

保存下来的南航B-2925号机机头和机尾尾椎部分的构件

B-2925号机性能数据

机型:波音737-300

设计商:波音飞机公司

乘员:机组2人+载员149人(最大)

长度:33.17米

翼展:28.88米

高度:11.13米

空重:28120千克

最大起飞重量:56472千克

最大商载:14805千克

发动机:两台CFM国际公司CFM-56-3B-1涡轮风扇发动机,单台推力89千牛

经济巡航飞行速度:794千米每小时

最大载重航程:4973千米

附1:现场勘察情况:

1. 第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。

从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。

2. 飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。

飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线左侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。

一位幸存下来的B-2925号机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。这意味着第一次落地时飞机已经受到结构性的损毁,二次落地必然承受不住冲击力,解体是必然的。

附2:事故原因:

(1):CZ3456号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5节/时,正常速度为136节/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。

由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。

(2):当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。

高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9.3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。

飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。

(3):飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。

(4):飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程度的情况下复飞。

由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。

(5):复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。

附3:教训总结:

这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:

1. 机组作风涣散,违章飞行

本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。

南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。

2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低

在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。

经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。

3. 安全管理不严,领导干部失职

南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。

当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,B-2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。

4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力

南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。

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