解决现场问题！华盛顿杰弗逊纪念馆大厦的5

每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求解决。

5-Why分析法解决问题的基本步骤：

★步骤1：识别问题

在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。

★步骤2：澄清问题

方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解。

★步骤3：分解问题

在这一步，如果必要，需要向相关人员调查，将问题分解为小的、独立的元素。

★步骤4：查找原因要点(PoC)

★步骤5：把握问题的倾向

★步骤6：识别并确认异常现象的直接原因

如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直接原因。

★步骤7：使用“5个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链

★步骤8：采取明确的措施来处理问题

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大野耐一的5-Why分析

有一次，大野耐一先生见到生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转，便上前询问现场的工作人员。

（1-Why）问：“为什么机器停了?”答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。”

（2-Why）问：“为什么超负荷呢?”答：“因为轴承的润滑不够。”

（3-Why）问：“为什么润滑不够?”答：“因为润滑泵吸不上油来。”

（4-Why）问：“为什么吸不上油来?”答：“因为油泵轴磨损、松动了。”

（5-Why）问：“为什么磨损了呢?”答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”

经过连续五次不停地问“为什么”，找到问题的真正原因（润滑油里面混进了杂质）和真正的解决方案（在油泵轴上安装过滤器）。由现象推其本质，因此找到永久性解决问题的方案，这就是5-Why。

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华盛顿杰弗逊纪念馆的5-Why分析

上世纪80年代，美国政府发现华盛顿的杰弗逊纪念馆墙壁受腐蚀损坏严重，于是请了专家来调查。

问：为什么大厦表面斑驳陈旧？

答：最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）。

专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多于其他建筑，腐蚀自然更加严重。

问：为什么要经常清洗？

答：因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。

问：为什么会那么多的燕粪呢？

答：因为燕子喜欢聚集到这里。

问：为什么燕子喜欢聚集到这里?

答：因为建筑物上有它们喜欢吃的蜘蛛。

问：为什么会有蜘蛛？

答：蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它们爱吃的飞虫。

问：为什么有这么多飞虫？

答：因为飞虫在这里繁殖特别快。

问：为什么飞虫在这里繁殖得这么快？

答：因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。

拉开窗帘，杰弗逊纪念馆的问题就这么轻易解决了。大厦至今完好无损。

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5-Why其实不简单

5-Why分析并不像表面看起来那么简单，提问者不仅要问5个“为什么”，还需要准确把握问题的核心，提出正确的问题。比如：针对第一个回答-超过了负荷，保险丝断了，如果问“为什么不选用更好的保险丝?”，那么这个问题就变成了关于零部件的购买和使用问题了；针对案例一的第二个回答-轴承的润滑不够，如果问“为什么只是轴承部分润滑不够呢？”，那么这个问题又演变成了轴承部分的设计和维护问题了；又或者问“为什么要采用润滑油来润滑呢？”那么这个问题又变成了润滑方式的重新定义了。

《麦肯锡传奇》中有这么一段描述：“企业倒闭最常见的原因不是因为对正确的问题提出了错误的答案，而是因为对错误的问题提出了正确的答案。我见过太多的企业一次次做出看似最佳但却是建立在错误假设之上的决策，结果一点一点地把自己逼进了死路……麦肯锡要帮助客户免遭倒闭的厄运，就必须要找准问题……”。可见找准问题点是避免改善和决策误入歧途的不二法门。

此外，5-Why分析还需要提问者能准确把握对方的回答是否是真正的原因，否则很容易被对方的错误回答带入歧途。比如：案例一的第二个问题-为什么超负荷呢?，如果对方的答案是“因为排工过多，机器的承受能力不足”，那么就演变成了减少排工或者增加机器的承受能力的问题；第三个问题-为什么润滑不够?，如果对方的答案是“因为润滑油的品质存在缺陷，非常粘稠”，那么就演变成要求润滑油供应商改善品质的问题了。第五个问题-为什么磨损了呢?，相信很多现场工程师会自作聪明地告诉你，“这属于正常磨损，完全在接受范围之内。”，那么这个问题可能就Game Over了。

知道真正原因，还必须清楚最根本的原因，案例二中，除了拉上窗帘，还有没有其它解决办法呢？使用没有腐蚀性的清洁剂、捕杀燕子、杀死蜘蛛、杀死飞虫......这些都可以视为有效地改进措施，但是“阳光——拉上窗帘”才是最根本的原因和最有效的改进措施。

所以在进行5-Why分析前，必须要身处现场（Gemba），亲自动手（Just do it），真正去发现事物（Gembutu）所呈现出来的现实（Gemjitu），并且依据固有的技术理论（Gemri）去探究事件的应有状态，制定规范和标准（Gemso）。可见任何的改善都离不开现场的依托，脱离了现场的改善注定会误入歧途。

12月21日北京站

12月27日苏州站返回搜狐，查看更多