脑出血微创3D下定位七法

随着计算机技术的发展,数字化手术辅助定位系统被越来越多的应用于手术,术前在计算机上可以精确定位设计并模拟手术方案,术中辅助指导医生将设计定位方案完整﹑准确地实现。笔者科室借助于3D数字化医学及3D生物打印技术进行颅内血肿定位,在3D下利用多种定位方法，实现了个体化的微创血肿精准定位穿刺手术。

一、体表标志定位法：

利用头部重要骨性标志：眉弓、眉间、颧弓、翼点、星点、额结节、乳突、枕外隆凸、上项线、前囱点、人字点等及颅内重要结构的体表投影（1）下横线AB：自眶下缘至外耳门上缘的连线。（2）上横线CD：自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。（3）矢状线：眉间至枕外隆凸的连线。（4）前垂直线EF：经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。（5）中垂直线GH：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。（6）后垂直线IK：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线等定位。

Kronlein颅脑结构体表投影

3D下重建出头颅3维模型与颅内血肿，定位血肿与体表标志及颅内结构Kronlein投影的网格化关系，然后依据Kronlein网格在实际头颅上标出血肿。

血肿的网格化

将血肿依据网格化关系、体表标志关系移植到实际头颅上定位血肿

二、经颞应用3D-Slicer坐标定位法：

应用3D-Slice重建出颅内血肿及调整头颅为经OM线标准位，建立以OM线为X线，经外耳道的垂线Y的坐标系，测出血肿中心点的坐标位（-41mm.+24mm）

在实际头颅上标出X/Y坐标系，测量出血肿中心点位置。

三、经颞应用Mimics坐标定位法：

重建出血肿后以外耳道为中心，OM线为基线，建立直角关系，测出血肿中心点与两直角边垂直距离。

依据上述坐标关系移植到病人实际头颅定位血肿

四、外加体表标志定位法：

对于某部位血肿由于体表标志不明显或处于颅盖部的病变，可以外加一些体表标志，如：电极片、定位贴，重建后依据定位贴或电极片在头部表面标记处血肿在头颅上的投影。

颞部耳上的电极片

电极片与血肿的关系

外加的体表定位贴（以下两图来自3D社区）

五，增强现实体表投影技术定位(以下两图出自河北霍贵通主任课件)：

重建出颅内病变，通过投影仪、吻合外加体表标志，在头颅体表投影出病变

六、3D打印面板定位法：

3D下重建出颅内血肿并透视化显示颅内血肿

以血肿为中心模拟开窗，显示颅内血肿

以血肿为中心设计定位血肿面板（紫色部分）

3D打印机上待打印的定位面板

血肿可以这样定位啦！可以在面板圆形区域内定位血肿，开颅手术或穿刺，也可以延伸到肿瘤定位！

七、3D打印穿刺导板定位法：

以一例病人说明3D打印穿刺导板定位的应用：

王某，男，70岁，入院前感左侧肢体不适、无力、言语不清，伴头痛、头晕，入院后行颅脑CT检查示：右侧基底节区脑出血，BP146/96mmhg,嗜睡、双侧瞳孔等大等圆，左侧面瘫，对光反射迟钝，左侧肌力2级。

入院时CT

入院六小时后CT,患者意识呈嗜睡状，颞部贴电极片外加体表标志

入院24小时后CT，患者较入院时意识变化不明显

CT室刻录患者入院后24小时的数据，血肿重建，与家属沟通病情，了解病情，计算血肿量volume：20ml.。

患者虽然血肿量为20ml,小于手术指证30ml，（手术指征如下：①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;②脑中线结构移位≥1cm;③脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更须注意;④出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的;⑤患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷的。）但其神经功能障碍明显，为缩短其住院时间，减少并发症的产生，促进神经功能的恢复，减少后遗症状，家属在3D下了解患者病情，商议后决定在3D导板下行颅内血肿微创穿刺置管引流术。

设计3D下导板穿刺血肿、模拟穿刺路径，红色的血肿，蓝色的导板及穿刺通道（侧面观）

模拟设计穿刺顶面观

穿刺方向

上机待打印的穿刺导板

打印成型的导板

术中穿刺按照设计穿刺路径穿刺血肿，引出血肿约10ml.

术后15小时复查颅脑CT

术后15小时依据复查CT 3维重建，剩余血肿约9ml,引流管位于血肿中心。

穿刺路径依据术前设计可见穿刺引流管避开额窦

术后第三天复查颅脑CT（术后第二天应用尿激酶3万单位一次血肿腔冲洗）后拔除头部引流管，病人完全清醒，左侧上下肢肌力3+。

目前术中CT定位﹑计算机辅助引导﹑手术机器人辅助等是临床上较常见的手术定位系统,但它们各有利弊。术中CT定位在基层医院已经普及,但术中操作不灵活,需要反复调整穿刺,并且有射线辐射危害；计算机辅助引导虽然定位精确,术中可提供实时的图像支持,但价格昂贵,还需要安装定位装置；手术机器人是最新的术中定位手段, 定位精确,但价格极其昂贵,在我国只有少数医院装备。现在临床医师完全可借助3D数字化医学及3D生物打印技术进行颅内血肿定位,在上述多种定位方法下，选择个体化的定位方案，实现了个体化的微创血肿精准定位穿刺手术。返回搜狐，查看更多