基于三维重建技术微创手术治疗脑出血的效果观察

赵兰敏 薛勇 赵学俊 李龙 王兆斌 王凤伟

（河南濮阳市油田总医院神经外科 濮阳457001）

高血压脑出血是神经外科常见的一种危急重症，具有起病急骤、病情进展快、病死率及致残率高、预后差等特点，严重危害患者生命安全[1]。目前手术是脑出血首选治疗方式。穿刺引流管术是临床常用术式之一，虽可清除血肿，但手术疗效仍有待提高。神经内镜手术是一种新型的微创术式，不仅可显著减轻机体创伤性，还可有效清除血肿，且随着3D-slicer 软件的应用，手术疗效得到一步提升[2～3]。本研究探讨3D-slicer 软件对头颅CT 原始数据进行三维重建在脑出血神经内镜手术的效果。现报道如下：

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年9 月～2018 年9 月我院收治的95 例脑出血患者的临床资料，依据治疗方式分为对照组45 例和试验组50 例。对照组男25 例，女20 例；年龄35～70 岁，平均年龄（51.36±3.22）岁。试验组男28 例，女22 例；年龄36～71 岁，平均年龄（52.03±3.26）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：均有高血压病史；经头颅CT 确诊为幕上脑出血；无凝血功能障碍；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）＞6 分；患者及家属签署知情同意书。（2）排除标准：临床资料缺失者；合并恶性肿瘤疾病者；伴有全身严重感染、重要脏器功能不全者；其他因素造成的脑出血、幕下脑干出血者。

1.3 研究方法 对照组采用CT 定位下经皮微创穿刺引流术治疗：依据头颅CT 影像资料明确穿刺方向、穿刺点，头皮标记后，并依据比例尺计算穿刺深度，将引流管经穿刺点沿穿刺方向置入血肿腔远端，轻柔缓慢地抽吸血肿，抽吸部分血肿后使用等渗盐水冲洗血肿腔，首次抽吸量为血肿块的30%～50%，引流管与三通阀相连接，用10 ml 等渗盐水和10 万U 尿激酶的混合液反复注入血肿腔中行血肿腔引流，术后3 d 复查头颅CT，至血肿清除＞80%后拔管。试验组采用基于三维重建技术的微创手术治疗。（1）3D-Slicer 软件的应用：将头颅CT 扫描数据以DICOM 格式保存，打开3D-slicer 软件（美国哈佛大学，3D-slicer4.6.2），软件系统中输入数据，调整图像大小，依次运行Editor、Threshold Effect、Threshold Range、Apply、Save Island Effect、Make Model Effect 等功能模块，行三维重建，确定手术入点及靶点，血肿范围、颅骨外板与血肿远端角度、距离利用软件中Ruler、Gyroguide 模块功能进行确定。（2）神经内镜手术：常规小骨窗开颅，骨窗直径约2.5 cm，“十”字切开硬脑膜，依据重建测量参数将一次性组织导引扩张器穿刺至血肿远端，拔除内芯，经注射器抽吸确认为血肿后，置入透明工作鞘沿扩张器，拔出扩张器，置入德国神经内镜清除血肿，转动工作鞘，逐一清除周边血肿，内镜下确认血肿腔彻底止血后，血肿残腔及工作道以明胶海绵贴敷，留置引流管，缝合硬脑膜，术毕。

1.4 观察指标 （1）两组患者均于术后第1、3 天复查头颅CT，计算血肿清除率。血肿清除率=（术前血肿体积－术后血肿体积）/术前血肿体积×100%[4]。（2）术前及术后3 个月采用日常生活活动能力量表（Barthel Index,BI）和美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）评估两组患者日常生活能力与神经功能缺损情况。BI 量表总分100 分，分值越低提示患者日常生活能力越差；NIHSS 量表得分越低，提示神经功能缺损越轻。（3）记录两组术后肺部感染、颅内感染、再出血等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，进行t 检验；计数资料以率表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组血肿清除率比较 术后第1 天、第3 天，试验组血肿清除率均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血肿清除率比较（%，

表1 两组血肿清除率比较（%，

组别 n 术后第1 天 术后第3 天对照组4552.65±10.2289.62±6.11试验组5085.69±9.5793.05±5.29 t 16.2702.932 P 0.0000.004

2.2 两组BI、NIHSS 评分比较 术前，两组BI、NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组BI 评分均较术前明显升高，NIHSS评分均较术前明显降低，试验组BI 评分升高幅度和NIHSS 评分降低幅度均大于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术BI、NIHSS 评分比较（分，

表2 两组术BI、NIHSS 评分比较（分，

组别 n 术前B I术后3 个月 术前N IHS术S后3 个月对照组4530.68±5.3258.69±6.6616.57±3.5611.02±2.16试验组5031.26±5.4865.35±5.1116.83±3.478.26±2.03 t 0.5225.4990.3606.419 P 0.6030.0000.7200.000

2.3 两组术后并发症发生情况比较 对照组术后出现肺部感染4 例、颅内感染3 例、再出血2 例，术后并发症发生率为20.00%；试验组术后出现肺部感染2 例、再出血1 例，术后并发症发生率为6.00%。试验组术后并发症发生率明显低于对照组（χ2=4.206，=0.040）。

高血压脑出血是高血压病患者常见并发症之一，发病机制主要因高血压病及脑动脉粥样硬化导致脑底小动脉破裂，从而引发出血，若不及时接受治疗，可导致脑组织缺血缺氧坏死、损伤神经功能，甚至危及患者生命[5]。目前手术是治疗脑出血最有效的方式，主要以彻底清除血肿组织，解除神经压迫，阻断病情进展，改善患者预后为目的[6～7]。

经皮微创穿刺引流术是既往常用术式之一，虽可清除血肿，但该操作属于盲穿，无法有效止血，且易损伤血管，导致血肿扩大及二次出血，从而影响预后。神经内镜手术是一种新型的微创术式，主要通过微型骨窗将一次性导引扩张器穿刺深部血肿，为了避免损伤脑周围正常组织以及确保手术视野，尤其需在血肿远端置入透明导引扩张器，术中血肿清除采用倒退吸引法，因此，术前准确定位颅内血肿尤为重要[8]。近年来随着医学技术的不断提升，3D-slicer 软件技术逐渐应用于神经内镜手术中，它是一个三维化的可视图像分析处理平台，具有操作简便、可重复性高、结果科学、可靠等优点，可在短时间内将头颅CT 图像进行三维重建，并精准测量颅内血肿体积，利用角度、量尺等模块多参数测量血肿位置及形状，为手术入路的确定提供重要依据[9]。

本研究结果显示，试验组术后第1 天、第3 天血肿清除率均高于对照组（P＜0.05）；试验组术后3 个月BI 评分高于对照组，NIHSS 评分及并发症发生率均低于对照组（P＜0.05）。由此可见，3D-slicer 软件辅助神经内镜手术治疗脑出血的效果确切，安全性高。分析原因在于：（1）术前利用3D-slicer 软件可明确手术穿刺位置及角度，同时结合内镜引导，术野较为清晰，利于观察内部结构，从而提升血肿清除率；（2）内镜下可从多角度探查血肿情况，可精细地完成血肿清除操作，加之血肿清除速度缓慢，可有效避免再灌注损伤发生，进而保护脑神经组织，利于术后神经功能恢复；（3）手术视野良好，可避免损伤血管神经及重要功能区，从而降低并发症的发生，改善预后[10]。综上所述，基于三维重建技术的微创手术手术定位精准，可提升血肿清除率，降低并发症发生率，促进神经功能恢复和日常生活能力改善，值得推广应用。

实用中西医结合临床2019年8期